home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5900.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  85 lines
  1.  
  2.         REVOCATION OF LIVING WILL 
  3.  
  4.  
  5. STATE OF Washington) 
  6.  
  7. COUNTY OF Apple) 
  8.  
  9.  
  10.     WHEREAS, on March 31, 1993, I, Martha Clewe, executed a "living
  11. will" (or a similar document styled as a "declaration" or
  12. "directive  to physicians") which provided that upon a terminal
  13. diagnosis,  and my inability to communicate decisions regarding
  14. the course of  my treatment to my physicians, that no
  15. extraordinary means be used to simply prolong my life. 
  16.  
  17.     At this time, and after mature reflection, I have determined that
  18. I do not desire for this instrument to have further effect, and I
  19. therefore revoke the same. 
  20.  
  21.  
  22. Dated: __________________________________ 
  23.  
  24.  
  25.  
  26.  
  27.  
  28.         ________________________________________________ 
  29.  
  30.         Declarant: Martha Clewe 
  31.  
  32.         Address: 987 Elm Street 
  33.  
  34.              Walla Walla, Washington 
  35.  
  36.  
  37.         Social Security Number: 123-45-6789 
  38.  
  39.  
  40.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign this
  41. instrument and believe him or her to be of sound mind. 
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.         ________________________________________________ 
  47.  
  48.         Witness: 
  49.  
  50.  
  51.         Address: 
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56.  
  57.         ________________________________________________ 
  58.  
  59.         Witness: 
  60.  
  61.  
  62.         Address: 
  63.  
  64.  
  65. STATE OF Washington 
  66.  
  67. COUNTY OF Apple 
  68.  
  69.  
  70.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared 
  71. Martha Clewe, and the witnesses above, who all acknowledged 
  72. that they executed this instrument freely and willingly for the 
  73. purposes therein stated. 
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.          ________________________________________________ 
  80.  
  81.          Notary Public 
  82.  
  83.          My commission expires: 
  84.                            
  85.